预约

●电话预约

电话号码:+66(0)2-107-1039

※当天预约的话请务必致电本院
DYM体检专科医院、
33/1分院均可在此处咨询。

仅在营业时间内接受电话预约。

●通过网络预约



 
 
 
 
 
 

第一步.输入必要事项并发送信息。
第二步.收到信息后,本院将通过电话或邮件与您取得联系,确认您的预约。
如未收到本院发送的告知预约完成的邮件则表明预约尚未完成,敬请注意。

就诊场所(务必填写) (必須)

※DYM体检专科医院和33/1分院均可的患者请在备注栏中填写“DYM体检专科医院和33/1分院均可”。给您带来不便,敬请谅解。

就诊履历(务必填写)

※初诊患者请务必携带护照和保险证件
(如忘记携带则有可能无法就诊)

姓名(汉字)(务必填写)


※请填写就诊患者的姓名

フリガナ(必須)

カタカナでご記入ください。 例)タナカ タロウ

出生年月日 (务必填写)

//

电话号码(务必填写)

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请使用半角数字填写。例如:021071039

邮箱地址(务必填写)

请使用半角英文数字填写。例如:123@dyminternational.com

联络方式

複数選択も可能です。

意向日期

※选择18:00~20:30的顾客仅可预约33/1分院工作日的诊疗服务,敬请谅解。
※本院将在感冒和流感等一般诊疗的患者较少的时间段为接种疫苗的顾客提供服务。推荐顾客预约DYM体检专科医院的周二至周五的接种,或DYM国际专科医院33/1分院(富士超市1号店门前)的每日下午的接种。

第1意向

第二意向

第3意向

预约内容(务必填写)(务必填写)

※可多选

疫苗接种内容

选择疫苗接种的顾客请继续选择所需接种的疫苗

请选择您所希望接种的疫苗,可多选。※有可能库存不足,敬请谅解。

备注(务必填写)

请填写详细症状和发病日期


已经患病并希望在本院就诊的患者请填写正在服用的药品名称。如有药品过敏也请一并填写。

发票(收据)

如需开具所在公司抬头发票的顾客请务必填写

①公司名
②公司地址
③税务登记号码

同意隐私政策(必选)

同意隐私政策(必选)

本院将个人信息定义为可用于确定个人身份的信息。为保护患者的个人信息并遵守法律,特制定以下个人信息保护方针并努力切实执行。

1.关于个人信息的取得

本院在取得患者的个人信息之后,仅在诊疗、看护和护理等与患者的医疗相关的范围内使用此类信息。除此之外为服务于其他目的而使用患者的个人信息之前,一定会将使用目的告知患者本人并取得同意。

2.个人信息的处理

采取恰当的安全措施处理个人信息,并对院内所有从业人员施以相关的教育和启蒙。

3.关于个人信息的使用和提供

除以下情况外,本院将不在就诊者预设范围之外使用其个人信息

● 在得到就诊者同意的情况下(在并未得到就诊者本人同意的情况下将不向包括就诊者家属在内的第三方转让或提供个人信息)

● 在将个人信息加工处理(*1)至无法识别、确定就诊者本人并加以使用的情况下

个人信息的修正、终止和删除

经由就诊者本人申请后本院将对信息加以修正、终止使用和删除。(但依据法律法规的规定,有可能无法满足就诊者的意愿)

咨询窗口

关于本院个人信息保护方针的问题以及就诊者个人信息的咨询请至以下窗口: TEL(代表) +66(0)2-107-1039

保护方针的改善

致力于持续不断的修正、改善个人信息保护方针


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