ご予約

●お電話で予約

TEL：+66(0)2-107-1039

※当日のご予約は必ずお電話でお願い致します。
DYM Health Check Up Clinic、33/1院いずれもこちらからお問い合わせください。
電話でのご予約の受付は営業時間内のみとなります。

●WEBから予約

STEP.1 必要事項をご入力いただき、送信してください。
STEP.2 予約内容を確認のうえ、当院よりお電話もしくはメールにて予約確認のご連絡を致します。
STEP.3 予約内容に問題がなければ、ご返信ください。こちらのメールを持って予約完了となります。
当院から予約の完了の返信が届いていない場合は、ご予約が完了しておりませんので、ご注意くださいませ。

ご受診場所(必須)

 ※DYM Health Check Up Clinic、33/1院いずれも可という患者様は、
お手数ですが備考欄にその旨をご記入ください。

受診履歴(必須)

※初診の場合はパスポートと保険証券を必ずお持ちください。
（忘れてしまった場合は受診が出来かねる場合がございます。）

お名前（漢字）(必須)
※受診される方のお名前をご記入ください。

フリガナ(必須)

カタカナでご記入ください。　例）タナカ　タロウ

生年月日(必須)

 //

お電話番号(必須)

 - -

半角数字でご入力ください。 例）021071039

メールアドレス(必須)

半角英数字でご入力ください。 例）123@dyminternational.com

連絡方法

複数選択も可能です。

希望日時

※18:00～20:30を選択できるのは、33/1院の平日のご予約のみとなりますので、ご注意ください。
※予防接種の予約を希望される患者様に関して、風邪やインフルエンザなどの一般診療の患者様が少ない時間をご案内しております。火～金曜日のDYMヘルスチェックアップクリニック、DYMインターナショナルクリニック33/1院（フジスーパー1号店前）の午後が予防接種ご予約のお勧めの時間帯でございます。

第1希望月日

第2希望月日

第3希望月日

ご予約内容(必須)

※複数ご選択いただくことも可能です。

予防接種内容

予防接種を選択された方はさらに後希望の予防接種を選択してください。

ご希望のワクチンにチェックをお願いいたします。複数ご選択いただくことも可能です。※在庫がない場合がございますので、その場合はご了承くださいませ。

備考

詳しい症状や発症時期などをご入力ください。

持病をお持ちで、当クリニックでの受診を希望する場合は、飲んでいるお薬のお名前の記入をお願いいたします。
またお薬のアレルギーなどもあればそちらも併せてお願い致します。

領収書

会社宛ての領収書を希望の方は必ず記載お願いします。

①会社名
②会社住所
③TAX ID

プライバシーポリシーに同意する(必須)

プライバシーポリシー

当院は個人情報を個人の特定に足る情報と定義して、患者様のプレイバシー保護と、法律遵守を目的に個人情報保護方針を以下の通り定め確実な履行に努めます。

１.個人情報の取得について

当院が患者様の個人情報を取得する場合、診療・看護・介護および患者様の医療にかかわる範囲で行います。そのほかの目的に個人情報を利用する場合は利用目的を、あらかじめお知らせし、ご了解を得た上で実施いたします。

２.個人情報の取り扱い

個人情報を適切に取り扱うために適切な安全措置をとり、院内全ての従業者に教育、啓蒙活動を行います。

３.個人情報の利用や提供について

当院では受診者の個人情報を以下の状況を除き、受診者が想定可能な範囲を超えて使用いたしません。

● 受診者の了承を得た場合（了承がない限りご家族を含む第三者への譲渡、提供いたしません）

● 個人を識別あるいは特定できない状態に加工(*1)して利用する場合

４.個人情報の訂正、停止、削除

ご本人の申し出により情報の訂正、利用停止、削除を行います。(法令等の定めによりご希望にそえない場合もございます）

５.問い合わせ窓口

当クリニックの個人情報保護方針に関してのご質問や受診者の個人情報のお問い合わせは以下の窓口でお受けいたします。 TEL（代表） +66(0)2-107-1039

６.保護方針の改善

この個人情報保護方針を継続的に見直し、改善に努めます。