การลงทะเบียนสำหรับเด็ก

เพศ

จำเป็น

ชื่อ(ภาษาอังกฤษ)

จำเป็น

ชื่อ(ภาษาไทย)

จำเป็น

วัน-เดือน-ปีเกิด

จำเป็น

เบอร์โทรศัพท์

จำเป็น

อีเมลล์

จำเป็น

ประกันที่ใช้

จำเป็น

ที่อยู่

จำเป็น

เบอร์ติดต่อฉุกเฉิน

จำเป็น

ท่านมีโรคเรื้อรังหรือโรคประจำตัวหรือไม่

จำเป็น

ไม่มีมี

ท่านมียาที่ทานเป็นประจำหรือไม่

จำเป็น

ไม่มีมี

ท่านเคยผ่าตัดหรือนอนโรงพยาบาลหรือไม่

จำเป็น

ไม่มีมี

ท่านมีประวัติแพ้ยาหรือไม่

จำเป็น

ไม่มีมี

ท่านมีประวัติแพ้อาหารหรือไม่

จำเป็น

ไม่มีมี

มีอาการแพ้อย่างอื่นอีกหรือไม่

จำเป็น

ไม่มีมี

เคยได้รับผลข้างเคียงจากการใช้ยาหรือไม่?

จำเป็น

เคยไม่เคย

กรุณากรอกชื่อโรคที่เคยเป็น และช่วงอายุที่เกิดโรคนั้นๆ

ไม่จำเป็น

ไข้ผื่นกุหลาบในเด็กเล็ก อายุ ปี
หัด อายุ ปี
หัดเยอรมัน อายุ ปี
อีสุกอีใส อายุ ปี
หลอดลมอักเสบจากภาวะหอบหืด อายุ ปี
อาการชัก・ไข้ชัก อายุ ปี

กรุณากรอกเพิ่มเติมหากเคยมีประวัติป่วยเป็นโรคร้ายแรงอื่นๆ

ไม่จำเป็น

อายุครรภ์

จำเป็น

สัปดาห์

น้ำหนักตัวทารกหลังคลอด

จำเป็น

กรัม

วิธีคลอด

จำเป็น

ผ่าคลอดคลอดธรรมชาติไม่ทราบ

มีอาการร่างกายหยุดทำงานขณะคลอดหรือไม่?

จำเป็น

มีไม่มีไม่ทราบ

มีภาวะดีซ่านขณะคลอดหรือไม่

จำเป็น

มีไม่มีไม่ทราบ

ท่านมีความประสงค์จะปรึกษาวัคซีนหรือไม่(ไม่มีค่าใช้จ่าย)

จำเป็น

ต้องการไม่ต้องการ

อาจต้องใช้เวลาในการปรึกษาเรื่องวัคซีนขึ้นอยู่กับความหนาแน่นของผู้รับบริการกรุณาเข้าใจล่วงหน้าด้วยค่ะ/ครับ

สาเหตุที่มาเข้ารับการตรวจ

จำเป็น

สำหรับท่านที่ต้องการใบเสร็จ

ไม่จำเป็น

สอบถามเพิ่มเติม

ไม่จำเป็น

การลงทะเบียนสำหรับเด็ก

เข้าถึง