การลงทะเบียนสำหรับผู้ใหญ่

เพศ

จำเป็น

ชื่อ(ภาษาอังกฤษ)

จำเป็น

ชื่อ(ภาษาไทย)

จำเป็น

วัน-เดือน-ปีเกิด

จำเป็น

เบอร์โทรศัพท์

จำเป็น

อีเมลล์

จำเป็น

ประกันที่ใช้

จำเป็น

ที่อยู่

จำเป็น

เบอร์ติดต่อฉุกเฉิน

จำเป็น

ท่านมีโรคเรื้อรังหรือโรคประจำตัวหรือไม่

จำเป็น

ไม่มีมี

ท่านมียาที่ทานเป็นประจำหรือไม่

จำเป็น

ไม่มีมี

ท่านเคยผ่าตัดหรือนอนโรงพยาบาลหรือไม่

จำเป็น

ไม่มีมี

ท่านมีประวัติแพ้ยาหรือไม่

จำเป็น

ไม่มีมี

ท่านมีประวัติแพ้อาหารหรือไม่

จำเป็น

ไม่มีมี

มีอาการแพ้อย่างอื่นอีกหรือไม่

จำเป็น

ไม่มีมี

ท่านสูบบุหรี่หรือไม่

จำเป็น

ไม่มีมี

มวน / 1วัน

ท่านดื่มแอลกอฮอล์หรือไม่

จำเป็น

ไม่มีมี

แก้ว,ขวด,กระป๋อง / 1วัน

ท่านมีความประสงค์จะปรึกษาวัคซีนหรือไม่(ไม่มีค่าใช้จ่าย)

จำเป็น

ต้องการไม่ต้องการ

อาจต้องใช้เวลาในการปรึกษาเรื่องวัคซีนขึ้นอยู่กับความหนาแน่นของผู้รับบริการกรุณาเข้าใจล่วงหน้าด้วยค่ะ/ครับ

สาเหตุที่มาเข้ารับการตรวจ

จำเป็น

สำหรับท่านที่ต้องการใบเสร็จ

ไม่จำเป็น

สอบถามเพิ่มเติม

ไม่จำเป็น

การลงทะเบียนสำหรับผู้ใหญ่

เข้าถึง