ご予約

●お電話で予約

※当日のご予約は必ずお電話でお願い致します。
トンロー院、33/1院、39院いずれもこちらからお問い合わせください。

●WEBから予約

STEP.1 必要事項をご入力いただき、送信してください。
STEP.2 予約内容を確認のうえ、当院よりお電話もしくはメールにて予約確認のご連絡を致します。
STEP.3 予約内容に問題がなければ、ご返信ください。こちらのメールを持って予約完了となります。


ご受診場所(必須)

※トンロー院、33/1院、39院いずれも可という患者様は、お手数ですが備考欄にその旨をご記入ください。』とご入力ください。

受診履歴(必須)

お名前(漢字)(必須)


※受診される方のお名前をご記入ください。

フリガナ(必須)

カタカナでご記入ください。 例)タナカ タロウ

生年月日(必須)

西暦

お電話番号(必須)

半角数字でご入力ください。 例)021071039

メールアドレス(必須)

半角英数字でご入力ください。 例)123@dyminternational.com

連絡方法

複数選択も可能です。

希望日時

※18:00~20:30を選択できるのは、39院の平日のご予約のみとなりますので、ご注意ください。


第1希望

第2希望

第3希望

ご予約内容(必須)

※複数ご選択いただくことも可能です。

備考

詳しい症状や発症時期などをご入力ください。またお薬のアレルギーなどもあればそちらも併せてお願い致します。